一、背景
非牙源性牙痛是由非牙髓或牙周病引起的牙槽结构疼痛的一组病症。这些病症包括咀嚼肌肉痛、鼻或鼻窦疾病、三叉神经痛及其他非牙列性疾病，这些疾病可能表现为在一颗或多颗牙齿中感受到异位疼痛。在非牙列牙痛中，持续性牙槽疼痛（PDAP）被定义为牙齿疼痛或牙齿曾经存在部位的疼痛，但缺乏牙病理学或其他相关硬组织或软组织病理的临床和影像学证据。这种情况在文献中已经有多种方式命名，但由于尚不存在关于分类学的共识，因为在本文中引用为PDAP。
临床医生由于对口腔颌面部疼痛的病因知之甚少，因此在正确诊断和治疗PDAP方面经常面临挑战。牙医和医生通常对该临床病例缺乏了解，而导致误诊、多次就诊及不必要的或适得其反的治疗。因为在接受正确诊断前通常需要几年的时间，PDAP患者通常忍受漫长而令人沮丧的医疗保健过程。此外，即使最终做出了正确的诊断，现有的治疗方法往往不能有效缓解疼痛并改善患者的生活质量。
因此，本文采用非典型性牙痛、幻觉牙痛、持续性面痛、创伤后三叉神经痛、特发性牙痛、持续性牙槽疼痛、非牙源性牙痛、持续性神经性疼痛等术语进行PubMed检索。筛选了篇摘要，与该主题相关的篇文章进行了全文阅读。并做如下的综述。
二、综述内容
（一）PDAP的分类
年，约翰亨特写道：“有一种颌骨疾病，现实上似乎与牙齿没有关系，但牙齿一般被怀疑是病因......术者经常被它欺骗，即使是健康的牙齿有时也会因不幸的错误被拔除。”
该病于年首次被命名为特发性牙周炎。
年，马尔巴赫将此临床病例定义为幻觉牙痛，该术语年最后一次被使用。
非典型的牙痛是目前最常用的术语。它于年首次出现，目前由国际疼痛研究协会和国际头痛协会使用。
在年，文献中出现了两个新术语：持续性牙齿疼痛和创伤后三叉神经痛（见图1）。
诸如幻觉牙痛和创伤后三叉神经痛等术语提示了特定的机制，而非典型性牙痛和PDAP术语仅描述了其表现。在这种临床情况下幻觉痛机制的存在完全依赖于专家意见。创伤后三叉神经痛由明显的三叉神经损伤后的神经性疼痛组成，并且暗示特定的创伤性事件与疼痛发作之间的因果关系。其定义为神经病变有有效的科学依据（参见病理生理学部分）。然而，文献显示相当一部分患者报告自发性疼痛。也有人认为，创伤手术可能不一定是造成疼痛的原因，但可能对解决先前存在的不适或疼痛是一种尝试而可能被误诊为牙源性。文献中的另一个灰色地带是PDAP是否代表所谓的持续性特发性面部疼痛的局部形式。在一项基于计算机生成的聚类分析的研究中，PDAP不能根据症状、体征和患者特征与持续性特发性面部疼痛区分开来；但由于数据的局限性，无法得出结论。
由Woda提出并由最新版的国际头痛疾病分类（ICHDIII-beta）反映出来，一种可能的解释是自发或在无意义的创伤后开始存在的从持续性特发性面部疼痛到三叉神经重大创伤引起的创伤后三叉神经痛；PDAP可能作为一种更局部的疼痛形式是这一连续体的一部分。作者认为，除非有令人信服的证据，否则术语如非典型性牙痛和PDAP更可取，因为它们并不意味着病因假设。
（二）流行病学
迄今为止，还没有研究可以让我们估计一般人群中PDAP的发病率和患病率。
1、对年至年间评估的多名患者进行的回顾性分析显示，在专门从事口腔医学和口腔疼痛的三级医疗中心，2.1％的患者被诊断患有PDAP。（JAmDentAssoc;:–8.）
2、几项高质量的研究调查了牙髓治疗后持续性牙齿疼痛的发生。2项meta分析和前瞻性队列研究的结果显示，在6个月的随访中，有5％-5.3％牙髓治疗后的牙齿会存在疼痛，3％-3.4％的患者判断为非牙源性质。（JEndod;36:–30.JEndod;36:–8.JEndod;40:–21.）
然而，PDAP可能仅代表这一人群中的少数人群，因为在大多数情况下，牙髓治疗后非牙源性牙痛来源于肌筋膜。在牙髓治疗后发生非牙源性疼痛（不限于PDAP）的风险因素包括术前持续至少3个月的疼痛史、术前牙齿疼痛、术前触诊压痛、既往慢性疼痛、女性以及口面疼痛治疗史。
（三）临床和生物心理社会特征
1、25项研究中收集了PDAP患者的人口统计数据。根据样本，女性患病率从63％到％不等，诊断时的平均年龄从39岁到58岁，范围从21到93岁，诊断时的平均疼痛持续时间3到8年不等（图2）。
2、疼痛的发作通常但并非总是与影响三叉神经系统的创伤手术有关，例如根管治疗、拔除或根尖切除术。除了上述情况外，有17％至64％的患者报告自发性疼痛。一组20名参与完全调查的患者报告说：疼痛始于牙痛，这些患者都接受了某种形式的牙科治疗。出现两种不同的情况：（1）原来的疼痛并未被牙科手术治愈，其情况也没有改变；（2）手术后开始出现一种新的疼痛，与原始疼痛明显区别开来。
参与调查的患者的临床疼痛特点：
3、PDAP常见的合并症：
（1）常见的合并症包括咀嚼肌的肌筋膜疼痛以及阵发性和慢性紧张型头痛，与相应的健康对照相比有更高的患病率，具有显著的统计学意义。
（2）心理合并症，特别是抑郁症和躯体化也很常见。48％的PDAP患者样本呈严重抑郁症阳性，严重躯体化患者阳性50％。
接受精神科咨询的PDAP患者样本有以下诊断：20％抑郁症，10％焦虑症，36％躯体化障碍和33％无精神病诊断。对生活质量产生最显着负面影响的单一因素是受影响牙齿的叩击疼痛。
（四）病理生理学
存在几种理论来解释PDAP的病理生理学：
1、神经血管疾病或担忧交感神经维持性疼痛理论，但是这种理论在过去的二十年中已被放弃；
2、PDAP也被认为是一个心理问题，因为患有这种疾病的患者心理和精神病合并症患病率增加。
Ciaramella等人认为，特定的心理特征或事件可以改变三叉神经痛的阈值，从而在心理易感人群出现自发痛或在牙科治疗后开始疼痛。然而，对这一假设的所有研究都是回顾性的，因此无法回答心理问题是在疼痛发生之前发生还是由于疼痛而产生的后果。
此外，一些研究未能找到PDAP患者的特定心理状况，并且许多患有此症状的患者没有表现出任何心理或精神异常。
3、大多数现有证据都将PDAP作为神经性疼痛病症。国际疼痛研究协会将神经性疼痛定义为“由躯体感觉神经系统的病变或疾病引起的疼痛”，并识别3个主要亚类：中枢神经性疼痛、外周神经性疼痛和神经病。
尽管PDAP患者存在体感功能障碍的现有证据，但对导致和维持疼痛的机制的理解还缺乏。表1总结了此方面研究的发现。总之，有证据表明在PDAP中，外周和中枢体感异常共存。PDAP人群躯体感觉异常的异质性可能与不同人群的神经纤维受累以及中枢和外周敏感化的不同组合有关。
根据系统评价，基于推荐分类标准的强度，有中等程度的证据表明PDAP是一种神经性疼痛症状。
（五）诊断
PDAP被认为是排除的诊断，但诊断评估排除其他可能原因的性质和范围并未在文献中指定。最具挑战性的任务是排除牙源性疼痛。
Pigg等人（IntEndodJ;44:–）发现，PDAP和有症状的根尖周炎之间唯一的统计学显著性差异是95％的PDAP患者与40％的有症状的根尖周炎患者报告持续性疼痛。
在一项病例对照研究中，锥形束计算机断层扫描在常规X线检查中增加了17％的PDAP病例检出了额外的根尖周骨病变（IntEndodJ;44:–），而加强磁共振成像的检出率为25％（JOralFacialPainHeadache;28:–42.）。
接下来的问题是，这些损害是否是造成疼痛的原因，以及它们是真正的炎症性牙源性损害，还是由于以前的牙科手术导致的“骨性瘢痕”。QST可能是区分PDAP与炎性起源牙痛的有用工具。机械检测阈值、疼痛检测阈值和动态机械性异常性疼痛在PDAP患者中显示出显著的异常，但在炎性牙痛患者中则不显著，存在显著的统计学差异。然而，由于低特异性，QST本身不能用于诊断神经病性口面疼痛症状。
在50％-55％的PDAP患者中发现咀嚼性肌痛。此外，由咬肌、颞肌和二腹肌引起的肌筋膜疼痛可以将疼痛指向牙齿，并且单独的牙齿可以感觉到疼痛，除非适当触诊，起源肌肉是无痛的。因此，没有适当的检查，一些咀嚼肌肌筋膜疼痛的病例可能被误诊为PDAP。这两个条件之间的统计学显著性差异包括以下内容：
PDAP有时表现为伴有恶化的持续疼痛，与传统三叉神经痛有共同之处，伴随着持续性面部疼痛。但是PDAP疼痛与三叉神经痛的不同之处在于：
（1）三叉神经痛发作通常遵循与三叉神经分支方向相对应的解剖线，而PDAP疼痛恶化往往局限于一个区域。
（2）三叉神经痛发作的持续时间（秒）通常比PDAP疼痛加重（几分钟到几小时）短得多。
（六）治疗和预后
到目前为止，关于PDAP治疗策略的循证证据仍然有限。一些专家建议通过治疗周围神经性疼痛的方法来治疗PDAP，并且建议避免涉及局部损伤的不可逆治疗。而在我们的临床实践中，这些研究的治疗方法仅供我们参考了解；我们了解了类似疾病治疗的困难性，并不在于使得我们对根管治疗失去了信心，而是在于我们在根管治疗之前的正确评估。
1、局部用利多卡因和丙胺卡因混合物霜剂在施用5分钟后平均60％的疼痛缓解，但没有研究缓解持续的时间。尝试了0.％辣椒素4周，结果37％的患者疼痛没有缓解，其余63％的疼痛得到缓解（10％-％）；星状神经节的交感神经阻滞范围从无疼痛缓解到80％疼痛缓解。OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod;85:24–32.
2、ClinNeuropharmacol;33:79–83.ClinNeuropharmacol;35:–7.
米那普仑和度洛西汀在2例PDAP和灼口综合征患者混合人群中进行评估。由于病例选择的问题（混合人群），所以这些治疗方法对PDAP的疗效没有任何结论。
3、BrazOralRes;29:1–7.
局部用苯佐卡因在视觉模拟评分中平均疼痛从62/降至25/；然而，该疗效在时间上受到限制。
4、Evid-BasedComplAlt;:750
对日本草药疗法Kami-shoyo-san进行了调查，但没有对应用方法进行详细描述，也没有疼痛减少的定量报告。
5、PainMed;9:–21；OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod，;:–53.
有限的样本量病例系列和病例报告研究了口腔内注射肉*杆菌*素A对难治性PDAP的影响，报告显著的疼痛减轻持续2至6个月。
6、Pain;:–14
一项随机对照试验发现局部麻醉注射优于盐水注射，但平均疼痛减少低于50％，且持续时间有限，视觉模拟评分得分在24小时内恢复至正常范围。
7、Pain;:46–54.
一项交叉设计的随机对照试验比较了静脉注射芬太尼、氯胺酮和安慰剂（生理盐水）在10例PDAP患者中未发现任何治疗后的疼痛减轻。
8、JOrofacPain;27:–64
PiggM等根据患者常规参数而没有强制实施治疗方案，从治疗开始7年后就可以得出关于PDAP患者预后的实际情况：据报道疼痛完全缓解仅5％、疼痛缓解50％的有35％、疼痛缓解30％的有51％、疼痛缓解30％的有49％。
三、结论
总之，PDAP患者对牙科和内科临床医生提出了重大挑战，且往往在接受诊断和多次不必要的治疗之前经常面临漫长的过程。
对分类学和诊断标准的不一致严重限制了连贯性和结构化研究路径的发展。
目前的证据表明PDAP的神经病理生理学是伴有中枢和外周机制共存的。仅将PDAP定义为创伤后并不受文献支持，并且减少了更好地理解病症的多因素病因学的机会。
文献没有提供可靠的诊断方案来评估PDAP患者。迄今为止，仅仅以有限证据为基础的治疗策略为PDAP的临床治疗提供指导。
根据JEndod.Feb;44(2):-文献翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan
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