中华耳科学杂志,年17卷3期
HIV相关性感音神经性聋2例并文献复习
潘桢刘伟谌星殷团芳任基浩
获得性免疫缺陷综合征(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)是一种由细胞介导的免疫抑制反应引起机会获得性感染和（或）恶性肿瘤的疾病，人类免疫缺陷病*(HumanImmunodeficiencyVirus，HIV)是已知的导致该病的病原体。HIV对神经系统有天然的亲和力[1]。Levy等学者报道近20%的AIDS患者以神经系统临床表现为首发症状[2]。现将我科收治的2例以双耳急性感音神经性聋为首发症状的HIV阳性患者的临床资料汇报如下，并结合文献对该病的临床特点、诊断和治疗等进行讨论，以期对HIV相关性感音神经性聋患者的诊疗提供借鉴。
1病例资料
例1男，40岁，因“双耳突发听力下降伴耳鸣20余天”入院。患者于20余天前无明显诱因出现听力突然下降，为双耳起病伴耳鸣，自诉耳鸣为持续性嗡嗡声响，无头痛、眩晕、耳痛、恶心、呕吐等症状。医院抗炎、扩血管等治疗，未见疗效。遂就诊于我科门诊，行纯音测听示双侧对称性中度感音神经性聋（平坦下降型），右耳平均听阈66.67dBHL，左耳平均听阈70dBHL（图1）。鼓室图右耳呈“A”型，左耳“As”型，双侧咽鼓管不通。镫骨肌反射为右耳同侧HZ90dBHL,1kHZ80dBHL,2kHZ80dBHL,4kHZ90dBHL，对侧HZ95dB?HL，1kHZdBHL,2kHZ95dBHL可引出；左耳同侧HZ90dBHL,1kHZ85dBHL,2kHZ85dBHL,4kHZ95dBHL；对侧HZdBHL，1kHZdB?HL可引出。有吸烟史30年，余病史无特殊。全身及专科查体均无明显异常。外院血常规示血小板84ⅹ/L，血红蛋白92g/L，中性粒细胞比值94.9%。入我院后完善听性脑干反应（AuditoryBrainstemResponseaudiometry,ABR）右耳气导阈值60dBnHL，左耳气导阈值70dBnHL。血清学检查中，血常规示血小板显著减少，为30ⅹ/L，血红蛋白g/L。肝炎病*示乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体IgG为阳性，人免疫缺陷病*抗原抗体测定为阳性，凝血功能、肝肾功能等其他检查无异常。予营养神经和改善循环等治疗后患者自觉听力无明显改善，经疾控中心确证为HIV感染后，患者为求治疗而出院。
例2男，29岁，因“右耳耳鸣伴听力下降半月，左耳耳鸣伴听力下降3天”入院。患者于半月前无明显诱因出现耳鸣，伴突然听力下降，为右耳单侧起病。自诉耳鸣为持续性高调声响。无头痛、眩晕、耳痛、恶心、呕吐等症状。于外院就诊予糖皮质激素治疗后无明显好转。3天前突发左耳耳鸣伴听力下降，遂就诊于我院。门诊行纯音测听示右耳中度感音神经性聋，平均听阈45.83dBHL，左耳轻度感音神经性聋，平均听阈35.83dBHL，双侧对称均为平坦下降型（图2）。患者既往5月前发现并确诊梅*感染，已行规范治疗，入院前检测梅*螺旋体抗体弱阳性，梅*快速血清反应素实验呈阴性。入院后完善常规检查，HIV抗体测定为阳性，后经疾控中心确证，余抽血结果无特殊。鼓室图示双耳呈“A”型，咽鼓管功能示双侧不通畅，镫骨肌反射为右耳同侧HZ80dBHL,1kHZ80dBHL,2kHZ80dBHL可引出,4kHZ未引出；对侧WN80dBHL,HZ85dBHL，1kHZ80dBHL,2kHZ90dBHL,4kHZ85dBHL可引出；左耳同侧HZ85dBHL,1kHZ80dBHL,2kHZ80dBHL,4kHZ80dBHL可引出；对侧WN90dBHL,HZ95dBHL，1kHZ85dBHL,2kHZ90dBHL,4kHZdBHL可引出。前庭功能检查示右侧视跟踪、视动性眼震异常。予营养神经、改善内耳微循环等治疗，6天后复查纯音测听示右耳听力进行性下降呈重度感音神经性聋，其平均听阈为70.83dBHL，左耳中度感音神经性聋，平均听阈65.83dBHL，较入院时亦进行性下降（图3）。11天后再次复查纯音测听示双耳听力进行性下降均呈极重度感音神经性聋（全聋型）（图4），ABR检查证实双耳dBnHL均未引出反应波。
2讨论
急性感音神经性聋的发病率大致在5~20/000人，双耳发病者不到4.9%[3-5]。双耳急性感音神经性聋往往提示潜在的全身性疾病或更为致命的疾病，其病因主要有中*性因素、肿瘤性因素、血管性因素、自身免疫性因素、感染性因素和特发性等原因[3]。
自上个世纪80年代以来，AIDS和HIV逐渐被熟知。HIV相关性感音神经性聋可以突发性聋和（或）耳鸣起病，可累及双耳而表现为双侧突发性感音神经性聋，临床上易漏诊。Jean等学者在一项HIV阳性患者的听力功能的前瞻性病例对照研究中发现，例研究对象中（实验组和对照组各90例），HIV阳性者发生耳部症状明显多于HIV阴性者，其中包括眩晕（5例）、耳鸣（18例）、耳痛（5例）和听力下降（13例）。纯音测听检测有49（27.0%）耳存在听力下降，双侧者占36.0%，右耳21.0%，左耳43.0%；感音神经性61.7%，混合性20.0%，传导性18.3%[6]。国内也曾有学者对例HIV阳性患者进行纯音测听检查，发现例（45.4%）存在听力损失，其中感音神经性聋56例,传导性聋34例及混合性聋69例。以高频听力损失为主,但其严重程度与疾病本身严重程度无关[7]。本次报道的2例患者均为感音神经性聋，听力曲线类型呈平坦下降型，其中例2最终进展为全聋型，与国内外学者报道不完全相符。
HIV阳性患者致聋的病因尚不明确，但多数学者认为与HIV本身的致病性、机会感染、肿瘤等并发症和抗逆转录治疗药物的耳*性有关[6,8-11]。HIV可因对神经的亲和力直接侵犯听神经，也可因急性中枢系统感染累及听神经或内耳。Pappas等人曾对8例HIV阳性患者行颞骨病理切片，发现大量病*聚集于毛细胞和Deiter细胞，认为内淋巴液为HIV提供了生长环境[12]。HIV感染引起的免疫抑制使得患者容易产生机会感染，HIV阳性者在耳鼻咽喉头颈部位的表现也以化脓性感染为首[13]，而此类患者的耳聋类型可为感音神经性、传导性或混合性。目前学者多认为抗逆转录治疗致聋与核苷酸逆转录酶抑制剂对内耳线粒体DNA造成损伤，且损伤的线粒体DNA随治疗时间延长逐渐累积并表达有关[6]。此次报道2例患者均为中青年男性，临床均以急性双耳感音神经性聋为首发症状，于外院诊治后未发现明确病因，按常规突发性聋治疗无效。结合2例患者镫骨肌反射和纯音测听检查，示Metz试验阳性（镫骨肌反射阈与纯音测听气导阈值差小于60dBHL），提示均为耳蜗性病变。例1于我院就诊后行病*筛查，发现HIV阳性，且合并有乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体IgG阳性，血小板计数显著减少。医院就诊时已有血小板减少，伴有中性粒细胞比值增高，胸片支持肺部感染。支持HIV感染合并机会感染，不能排除血液系统疾病。Shibata曾报道一例男性AIDS患者，以眩晕、耳鸣和双耳急性感音神经性聋就诊，行内耳MRI检查发现迷路出血，最终经骨髓穿刺及血清学检查确诊为巨球细胞血症[14]。本例患者以双耳急性感音神经性聋为首发症状而首次确诊HIV感染，急于行AIDS相关治疗，未进一步完善MRI等检查验证是否存在迷路出血或合并有血液系统疾病。例2表现为双耳相继发病，起病时仅为轻中度聋，但病情进展迅速，治疗11天后为双耳极重度感音神经性聋。该患者发病前5月于外院确诊梅*感染，行规范治疗后梅*快速血清反应素实验已呈阴性。国内外已有学者报道感音神经性聋合并梅*感染的病例[15-17]，大多认为中晚期潜伏期梅*或神经梅*可有内耳受累。Yimtae[17]曾对85例有内耳受累表现的梅*患者进行回顾性研究，90.6%患者以听力下降为主要症状，82.0%表现为双耳受累。梅*感染患者常合并有HIV感染，但双耳急性感音神经性聋同时合并HIV和梅*感染者鲜有报道。美国疾控中心一项针对同性恋者的回顾性研究发现，49例HIV阳性的早期神经梅*同性恋患者中，有2例（4.0%）存在听力下降[18]。Cassilde等学者曾报道一例确诊HIV阳性2年，梅*阳性6月，已行抗逆转录治疗和驱梅治疗的双耳急性感音神经性聋[19]。例2除急性感音神经性聋和耳鸣症状外，无其他前庭功能或中枢神经系统受累表现，耳部MRI检查亦无阳性发现，且梅*感染行规范治疗后快速血清反应实验已转为阴性，故该例患者感音神经性聋考虑可能为HIV直接累及耳蜗引起。
例1医院就诊时即表现为双耳突聋，例2已明确有梅*感染病史，两者医院均未行病*筛查或传染病检查等针对病因的检查。大多数双耳突聋的患者有病因可循，多与系统性疾病有关，特发性突聋者占少数[4]。Chen等学者曾对16例双耳急性感音神经性聋患者进行回顾性研究，11例（69.0%）患者合并有高死亡率疾病，其中包括肿瘤5例、中风5例、脑膜炎1例。7例（44.0%）患者在5年内死亡[20]。以双耳同时或相继发病的急性感音神经性聋患者，针对病因的检查应更积极，除常规的血清学检查及听力检查外，还应包括病*筛查、传染病检查、风湿免疫相关血清学检查，甚至合并前庭症状者还需完善前庭功能相关检查，头颅或耳部影像学检查不仅是排除听神经瘤，还可发现是否存在内耳出血、脑出血、颅内感染等严重疾病。我国最新突聋指南推荐[21]：必须完善的检查包括耳部体查、音叉实验、纯音测听、声导抗，合并眩晕症状者完善自发眼震检查、Dix-hallpike和（或）Roll实验。视情况需完善的包括其他听力学检查（耳声发射、ABR、耳蜗电图、言语测听）、影像学检查（内耳MRI、颞骨CT）、实验室检查（血常规、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能、C反应蛋白）、病原学检查（支原体、梅*、疱疹病*、水痘病*、HIV），伴眩晕症状者还可完善其他前庭功能检查。Matas等在系列研究中发现:HIV阳性患者纯音测听检查听力损失类型以高频下降的感音神经性聋为主，ABR检查可发现有单个或多个波形潜伏期延长，该项检查有助于发现HIV患者早期神经退变症状和监测病变进展速度[8]。本次报道的2例患者ABR检查未见典型潜伏期延长，结合纯音测听为平坦型听力下降，且Metz试验阳性，提示病变位于耳蜗。另外需注意的是，HIV阳性患者因生活习惯等原因常合并其他传染性疾病，或因免疫抑制罹患其他感染性或肿瘤性疾病，这要求接诊医师对患者行细致而全面的问诊和体查，针对性地完善相关检查，避免漏诊其他致命性疾病，延误治疗。
国内外就突聋的诊断和治疗均已有相应的指南供临床医生参考[21-23]，但HIV相关性感音神经性聋的治疗，目前研究较少，临床上仍遵从指南所推荐的治疗原则。近些年内耳免疫和炎症机制的研究为感音神经性聋的激素和抗炎治疗提供了理论基础[24]，糖皮质激素的全身应用和（或）包括鼓室或耳后途径的局部给药在临床也已得到广泛认可和运用[25]。此外国内指南还推荐据听力下降分型采取不同治疗方案。而关于原发病AIDS的治疗，虽有文献报道高效抗逆转录治疗是导致AIDS患者发生感音神经性聋的原因之一[8]，但抗逆转录治疗仍是目前可显著提高患者生活质量、延长生命和改善预后的治疗方案[26-28]。以感音神经性聋为症状的首次确诊的HIV阳性患者，应尽早行相关治疗。抗逆转录治疗是AIDS患者致聋的主要原因之一，故对于接受抗逆转录治疗前已有听力下降或其他耳部症状者，应详细告知接受抗逆转录治疗存在上述症状加重风险；对于尚未出现耳部症状者，也应告知存在治疗后上述症状出现可能。
大部分的单侧急性感音神经性聋听力损失多在72小时内达到稳定状态[29]，且有一定的自愈率，近半数患者可在2周左右恢复听力[30]。但双耳发病少有自愈者，甚至可持续进展，预后不佳，严重影响生活质量，若合并其他系统疾病，甚至可危及生命。Wang、Lai等学者分别对12例和8例双侧急性感音神经性聋患者进行系统分析发现治疗后总有效率仅为12.5%和6.25%[31,32]。Oh等学者比较急性感音神经聋双侧（16例）与单侧（例）发病者有效率，双侧者为37.5%，显著低于单侧者的56.5%，因其设定听阈恢复10dBHL为有效，故得出有效率高于其他文献中的报道[4]。Ye也对5例以急性感音神经性聋为首发症状的颅内感染患者进行临床分析，包括急性小脑炎1例、结核性脑膜炎2例和病*性脑炎2例，其中3例为双耳发病，2例为单耳。双耳发病者经治疗后脑炎症状好转，但听力均未得到恢复[33]。国内外学者对已行或未行抗逆转录治疗的HIV阳性者的研究中发现：性别、年龄、患病或治疗时间、CD4细胞计数等因素与患者听力下降程度无明显关联[6,7]。本次报道2例患者的病程进展也有较大差别，病例2在治疗期间听力呈进行性下降，双耳由入院时的轻中度感音神经性聋进展为双侧极重度感音神经性聋，预后极差。耳鼻喉科医师接诊这类患者时，应引起足够的警惕，向患者和家属充分沟通病情，告知预后的不确定性，听力可能在治疗期间会变得更差，以避免不必要的纠纷。
综上所述，HIV相关性感音神经性聋可以耳鸣、耳聋起病，多累及双耳而表现为双侧急性感音神经性聋，临床上易漏诊。对于双耳同时或相继起病的急性感音神经性聋患者，应警惕全身性疾病（传染病学检查亦不容忽略），针对病因的检查应更积极，避免漏诊。HIV相关性感音神经性聋预后往往较差。
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