高血压相关指南学习心得
本月学习内容为与高血压相关的3个指南的学习，即《国家基层高血压防治管理指南》、《中国高血压患者教育指南》、《高血压合理用药指南》。下面将分别阐述：
第一章《国家基层高血压防治管理指南》学习心得
本指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室的医务工作者。主要管理对象为≥18周岁的成年高血压患者。基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。
1、其中基层医疗机构应配备下述五大类降压药：
A：ACEI和ARB两类药物建议都具备，ACEI与ARB降压作用机制相似，无条件的基层医疗卫生机构应至少具备一种；
B：β受体阻滞剂；
C：CCB，二氢吡啶类CCB常用于降压；
D:利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。
2、高血压的诊疗关键点概括为以下五点：
（1）血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范。
（2）诊断要点：诊室血压为主，/90mmHg为界，非同日3次超标确诊。（3）健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。
（4）治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。
（5）基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。
3、高血压治
高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理，治疗主要目标是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。一般高血压患者，血压降至/90mmHg以下。合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至/80mmHg以下；65~79岁的患者血压降至/90mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至/90mmHg以下；80岁及以上的患者血压降至/90mmHg以下。除了药物治疗高血压，对高血压患者进行生活干预也很重要。对确诊高血压的患者，应立即启动长期坚持生活方式干预，即健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。
4、药物治疗
所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。降压药物尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂。ACEI和ARB：两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病的患者，有充足证据证明可改善预后。但是严重肾功不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但罕见。β受体阻滞剂：可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。支气管哮喘患者禁用。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分，病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。CCB：最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌症，适用范围广，老年单纯性收缩期高血压等更适用。常见不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。利尿剂：噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。主要不良反应是低钾血症。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。
5高血压与中医药
根据高血压发病特点及临床表现，可归属中医“眩晕”、“头痛”、“风眩”、“头风”等范畴。中医药强调整体调整，在我国基层高血压防治中也被广泛应用。中医“未病先防、既病防变、已变防衰”的防治策略，在高血压的预防、治疗、康复等不同阶段均可以通过调节阴阳平衡而发挥不同程度的作用。
中医特色适宜技术有针灸、推拿、耳穴贴压、穴位贴敷、刮痧、中药足浴、中药代茶饮、体质调摄等等，都有助于高血压患者的防治。
第二章《高血压合理用药指南》学习心得高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。我国高血压患者病人数多，虽然近年来高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍处于较低水平。慢性疾病的防治已成为当前推进健康中国、促进全民小康的重要工作。我国基层卫生机构存在高血压不合理用药、联合用药方案不合理、使用非长效降压药物等情况，本指南意在正确指导医务工作者正确合理的使用高血压药物。
1降压药物应用应遵循下列四项原则：
（1）剂量原则：一般人群采取常规剂量，老年人从小剂量开始；（2）优先原则：优先选择长效制剂和固定复方制剂；（3）联合用药；（4）个体化原则：依据不同合并症和患者对药物不同的耐受性给予个体化用药。
2降压药物分类
降压药物主要分为ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂几大类，每类药物的适应症及禁忌在上一章进行了简要阐述，这里不就一一例举。这里介绍一下固定复方制剂。
传统固定复方制剂：绝大多数高血压患者血压达标，需要2种或2种以上药物。固定复方制剂采用不同机制的降压药联合，具有协同降压和减少不良反应的作用；而且固定剂量、固定配伍的单片复方制剂还能提高患者对治疗的依从性，减少治疗费用。传统固定复方制剂主要成分为氢氯噻嗪、可乐定、利血平及肼屈嗪；其他包括镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。主要适用于轻、中度高血压患者，此药在基层和经济欠发达的高血压患者中应用较多。在传统固定复方制剂的主要降压成分中，除利尿剂外，均非高血压指南推荐的常用降压药，对靶器官保护及改善预后的询证依据不足。因此，传统固定复方制剂主要满足某些高血压人群的治疗需要；其次，可作为现代高血压药物治疗的一项补充。
新型固定复方制剂：主要包括以抑制RAAS的药物与噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB为主组成的2种或3种药物的单片复方制剂。
3国产创新药物
国产创新药物主要有复方利血平氨苯蝶啶片：每日一次给药，降压作用基本可维持24小时，对夜间高血压和清晨高血压的降压作用明确。
尼群洛尔片：每片含尼群地平5mg或10mg，阿替洛尔10mg或20mg，每日一片，方便服用，药物经济性显著，提高患者依从性。
阿利沙坦酯：是我国第一个自主研发的ARB类药物，对大多数患者，通常起始和维持剂量为每日一次，每次mg。治疗4周可达到最大降压效果。
马来酸依那普利叶酸片：安全性、耐受性均良好，与相同剂量的依那普利类似。
左旋氨氯地平：是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物。
4高血压特殊合并症的药物治疗原则
高血压合并糖尿病：ACEI和ARB为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。
高血压合并外周动脉粥样硬化：选用二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、联合他丁类药物用药。
高血压合并冠心病：JNC8对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类作为首选，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。
高血压合并心房颤动：高血压伴心房颤动患者的降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。推荐ACEI/ARB用于预防心房颤动的发生和进展。
高血压合并慢性肾脏病：选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。
高血压合并卒中：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点、患者三方面因素。目前认为，5种一线降压药物均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。
高血压合并心力衰竭：优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，推荐采用联合治疗。
高血压急症：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、酚妥拉明等。
5小结
高血压是一种有遗传背景的生活方式相关疾病，其高患病率和低控制率已极大地影响了人群的生活质量。合理有效的进行高血压治疗对提高血压控制率和改善高血压患者的不良预后极为重要。第三章《中国高血压患者教育指南》学习心得
高血压一旦发生，就需要终身管理，患者除了就诊时与医生的短暂交流，大部分时间需要进行自我血压监测与管理。加强对高血压患者的健康教育，指导患者逐步掌握高血压的防治知识和技能，是我们医务人员义不容辞的责任。患者教育，我们可以从以下几点进行入手：
1、高血压的基础知识
我们理想的血压是＜/80mmHg，脉压是收缩压与舒张压的差值，正常为30~40mmHg，脉压增大是动脉硬化的一个指标。大多数人一日24小时的血压节律：随早晨觉醒起床而上升，日间持续处于较高状态，晚上血压逐渐下降，在睡眠过程中降到最低，夜间1～3点为最低谷。在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量上肢血压，收缩压≥mmHg，或者舒张压≥90mmHg考虑为高血压。高血压又被成为“无声杀手”，那么我们怎样才能早发现、早确诊呢。我们需要强化各级医疗机构首诊测血压制度，建议正常成年人每两年至少测量一次血压。若有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、心悸、气促、胸闷等症状，则提示可能血压高，应尽快就诊。
2、高血压发生的危险因素
高血压发生的危险因素主要有：高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、吸烟、体力活动不足等。控制危险因素，可预防或延缓高血压的发生。高钠低钾摄入是我国高血压人群的特点。
3、高血压的危害
高血压加重动脉硬化的进展，导致心脑肾靶器官损害。高血压常见的并发症是脑卒中、心脏病、肾脏病、外周血管病、眼底病。70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关。高血压并发症有：发病率高、病死率高、致残率高三个特点，严重影响生活质量和寿命。中国是脑卒中高发区，高血压患者发生脑卒中的人数是心肌梗死的5倍。血压越高、病程越长、伴随的危险因素越多，靶器官损害的程度就越严重，心血管病的发病风险就越大。
4、高血压的治疗
坚持健康的生活方式和服用降压药是治疗高血压的主要方法，二者缺一不可。健康的生活方式是基础，合理用药是血压达标的关键。两者必须结合，才能有效的控制高血压。
（1）健康的生活方式包括合理膳食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡。合理饮食，重点是限制钠盐摄入、限制总热量和营养均衡。控制体重，减肥不如防肥，已超重肥胖者要科学减肥。
（2）高血压药物治疗的常识
①早降压早获益，长期降压长期获益；降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低，最大获益。
②降压药物用药原则：小剂量开始，优先应用长效制剂；联合用药；个体化。
③血压控制目标：一般高血压＜/90mmHg；老年高血压＜/90mmHg。
④血压达标时间：一般患者用药后4～12周内达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长。
⑤高血压患者应长期治疗和定期随访。
5、高血压患者的自我管理
高血压患者自我管理是防控高血压的良好形势；患者要有主人翁意识，积极开展自我管理，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治效果。中青年患者更加要加强高血压自我管理。
6、高血压的认识误区
目前对高血压存在很多认识误区，必须澄清这些错误观念，科学规范的防治高血压。如防控高血压是个人问题、凭感觉用药，根据症状估计血压高低；不愿意过早服药；降压治疗，血压正常了就停药；只服药，不看效果；自行购药服用；血压降的越快、越低越好等等，这些观念都是错误的。广大患者要识别伪科学，防止上巫医假药的当，到正规医疗机构就诊，遵医嘱用药。
7、小结
21世纪健康新观念：从小养成好习惯，四十指标都正常，六十以前没有病，八十以前不衰老，轻轻松松一百岁，快快乐乐一辈子。自己少受罪，儿女少受累，节省医药费，造福全社会。何乐而不为！
撰文：医院药剂科内培提升班学员管莉
排版：*明春
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