基于解剖结构的针刀治疗颈源性头痛的研究进展
申毅锋周俏吟李石良▲医院针灸科，北京
[摘要]:针刀治疗颈源性头痛主要是利用针刀器具对颈枕部的肌肉、筋膜及关节突关节等进行松解，解除神经的卡压。本文归纳了针刀治疗颈源性头痛的解剖学基础及应用现状，主要从颈部解剖结构及发病机制方面探讨了针刀在颈源性头痛诊疗过程中的相关问题，梳理了治疗常用术式及靶点，明确了该病的治疗层次，旨在为提高颈源性头痛针刀治疗的术式明确性及安全性提供参考。
[关键词]颈源性头痛；针刀；解剖
颈源性头痛（cervicogenicheadache）是因颈椎或颈枕部软组织病损所引起的一种以慢性及单侧头痛为主的综合征。国际疼痛协会流行病学调查发现，颈源性头痛在普通人群中发病率约占2.5%[1]。针刀疗法对于该病有一定的治疗优势，但由于该病发病机制复杂，造成针刀松解治疗层次不清晰、松解靶点多样。本文对颈源性头痛的解剖基础及其发病机制进行探讨，有利于清晰针刀松解目标层次和规范操作治疗，为临床治疗提供参考依据。
1临床特点及诊断标准
颈源性头痛患者早期症状为眩晕、耳鸣、视觉障碍及颈枕部的疼痛等，疼痛放射区域可到达患侧的头顶及额颞部，头痛多为单侧或交替加重，部分患者伴有颈部僵硬感。转动头部的动作可诱发出现疼痛加重及眩晕、恶心、呕吐等症状。病情严重者可影响情绪并出现注意力分散、认知下降、精神萎靡[2]。颈源性头痛常被误诊为“偏头痛”或“神经性头痛”，何亮亮等[3]总结综合多个颈源性头痛诊断标准的共性发现：头痛可因颈部活动、压迫患侧枕部或高位颈椎区域诱发；患者颈部活动通常受限，多表现为患侧颈肩臂部的非根性疼痛症状；神经阻滞可有效缓解疼痛。颈源性头痛虽然在患者影像学资料上多可见颈椎的退行性病变表现，但目前尚无统一的影像学诊断标准。临床上应遵循其诊断标准，将其与偏头痛、紧张性头痛及丛集性头痛等病进行鉴别诊断。
2发病机制及解剖学
基础颈源性头痛的病理机制从生物力学角度可分为内源性因素及外源性因素，常见的内源性因素为颈椎的椎体、小关节、韧带及椎间盘的病变；常见的外源性因素为颈周肌肉的问题。从颈椎椎体、软组织代偿力学结构的改变开始，力学结构失常导致“炎症”和“卡压”的出现，刺激高位颈神经及其分支，因而产生头痛[4]。内源性因素：在颈部椎间孔会因椎体及其钩椎关节的骨质增生而变形，相互靠近的椎体及其钩椎关节使椎间孔空隙受到侵占，从而造成疼痛及神经功能障碍[5]。椎间盘突出及退行性病变时椎间盘物质释放可产生无菌性炎症及水肿，从而导致颈椎椎间盘源性神经根炎及根性疼痛，另一方面神经末梢释放的炎性介质会引起其分布区域内的软组织炎症产生疼痛[6]。枕寰-枢复合体不稳，其局部会形成对周围神经的卡压并刺激感受器，直接导致颈源性头痛[7]。外源性因素：颈源性头痛相关的肌肉有枕下三角的头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、头夹肌，以及胸锁乳突肌、斜方肌、最长肌、棘肌、多裂肌、肩胛提肌、斜角肌等。左亚忠等[8]认为，机械性损伤及颈部肌肉异常可对穿行于肌肉间的神经造成卡压，因而形成头痛。肌肉、筋膜的长期紧张会导致组织缺血缺氧、代谢异常，从而引发无菌性炎症，对高位颈神经的分支形成刺激产生头痛。神经受累与颈源性头痛密切相关。有研究表明[9]，C1、C2、C3的颈神经后支通过交通支相连形成神经环。第1颈神经由寰椎后弓上方发出，内有丰富的感觉神经纤维，第2颈神经的内侧支与第3颈神经的纤维组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些传导神经与颈源性头痛密切相关。第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布在多裂肌，外侧支分布在头最长肌、头夹肌和头半棘肌，这些神经的分支在靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受椎骨突起及肌肉附着处的刺激损伤，压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉过敏、减退或缺失，同时这些神经离开椎管后行走在肌肉组织间，软组织的压迫、损伤、炎症会影响神经，引发颈源性头痛。颈源性头痛会出现类似耳部、眼部、鼻窦疾病的头部牵涉性疼痛、耳鸣、眼胀、嗅觉和味觉改变等表现，是因第1～3颈神经后根的传入纤维在颈髓1～2后角内与嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维相联系，这些联系使感觉范围向前延伸并刺激前额部、眼眶下部等部位。
3针刀松解靶点研究
虽然颈源性头痛可以分为盘源性痛型、神经根袖水肿型和神经卡压型等，但针刀治疗的干预层次和适宜病症主要为颈源性头痛神经卡压型，是对被卡压的神经走行区域的软组织进行松解，解除神经卡压，促进炎症恢复，减轻疼痛症状。
现对枕部神经卡压的解剖学研究已较完善。韩震等[10]对20例尸体进行观察发现枕大神经在穿过斜方肌腱膜和深筋膜浅出于皮下处为易卡压部位，此处有大量腱纤维和筋膜束紧密缠绕枕大神经和枕动静脉并与枕骨紧密贴合，枕大神经在深层因走行于肌间其路径较宽松，不易形成卡压，该研究认为针刀在枕外隆突至乳突尖连线中1/3稍上方松解可取得较好松解效果。廖立青等[11]发现第3枕神经在其穿出斜方肌、头半棘肌的位置处于转折状态且有大量的纤维组织包裹，容易造成卡压。李义凯等[12]认为枕部疼痛的原因中，胸锁乳突肌的病变可累及枕小神经和耳大神经产生疼痛。田云虎等[13]对顽固性枕大神经痛患者进行手术治疗，10例术中切除肿物的病理检查中瘢痕压迫5例，淋巴结3例，神经鞘瘤2例。
李石良[14]认为C2横突处的针刀松解对颈源性头痛具有治疗意义，因第2、3颈神经后支在C2横突下方穿出，筋膜组织将神经固定在C2横突背面，以便神经组织在此处反向上方行走。因此针刀松解C2横突表面筋膜组织可减轻第2、3颈神经后支在此处受到的卡压。该学者同时表示松解各颈椎棘突点能有效减轻项韧带和棘间肌之间的张力，并认为在关节突关节处松解主要针对颈神经后支，颈部肌群的肌腱（如头最长肌）止于关节突关节囊，有的（如头半棘肌）以短平肌腱起于横突根部，这些肌腱跨过关节突关节与上关节突、下关节突、椎板间形成骨纤维管，颈神经后支自椎间孔发出后即绕向后方穿入此骨纤维管中，并发出关节突关节支支配关节突关节囊。Rappaport等[15]认为颈椎关节囊内的末梢感受器脱髓鞘产生的后放电可产生颈部疼痛。Kallakuri等[16]对颈椎面关节囊的生物力学测试，发现超过生理范围的关节囊拉伸会导致囊壁C类神经纤维末梢轴突的形态学改变，这可能会导致神经源性疼痛。
针对肩胛区域松解，李石良[14]认为松解肩胛上角对于头痛的缓解具有重要意义，因为在肩胛上角处存在触发头部放散痛现象，其解剖基础为颈神经后支间广泛的交通支将下位神经后支中皮支的卡压刺激上传所致。李义凯等[17]认为寰枕后膜与硬脊膜之间的软组织桥与颈源性头痛相关，并提出针刀松解枕下部并非是对寰枕后弓进行松解，靶点主要是在头后小直肌处。
4针刀术式
李石良等[18]在针刀松解枕部治疗颈源性头痛的研究中采用乳突后压痛点、乳突与C2棘突连线中点、枕骨粗隆与乳突连线内1/3交点、C2棘突水平后正中点旁开1.5～2cm处压痛点，并在其著作《针刀应用解剖与临床》[14]中记录了颈源性头痛的治疗选点，并对其针刀入路的解剖层次进行了详细观察分析，有枕大神经点（枕外隆凸与乳突连线的中、内1/3交界处）、枕小神经点（C2棘突水平后正中点与乳突尖连线的中点）、耳大神经点（胸锁乳突肌后缘的中点）、C2横突点（C2棘突水平两侧的骨性突起）、颈神经后支点（又名关节突关节点）、肩胛上角区域、眶上神经与滑车上神经点、眶周触发点。游安江[19]在第2和第3颈神经外侧3～4cm处寻找压痛点标记后，对压痛点皮下变硬的软组织进行针刀切割。王芳等[20]在患者转头45°的治疗体位下，于乳突内下1.5cm处标点，并在患侧枕腱弓中点区域的枕大神经投影区、压痛点，及C2～C3棘突间旁开1.5～2.0cm的关节突关节处进行标记，松解痛点及颈枕后筋膜变硬软组织。孙景涵[21]发现患者枕外隆突、上项线、C2棘突、C6～C7椎体旁多存在压痛点或条索状结节，寻找压痛点标记后，针刀刺入通过斜方肌、头夹肌、头半棘肌、头最长肌等，触及骨面行纵疏横剥2～3下，有松动感时出针。孙琦[22]在乳突下缘、枕骨下缘及C2～C3横突等处寻找压痛点，小幅度切割松解挛缩粘连的软组织。李元平等[23]行小“T”型松解，横线取5点其中点为枕外粗隆，再在上项线向两侧旁开2.5cm取2点，再向外旁开2.5cm取2点。竖线6个点分别为C2、C3棘突及其两侧旁开1.5cm处的关节囊。下次治疗选C4～C7棘突尖及其后正中线旁开1.5cm处的关节囊点，以及双侧肩胛角肩胛提肌的止点。彭勋超[24]总结曾朝芬主任治疗颈源性头痛经验为患者压痛点或条索状结节多在枕外隆突、上项线、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处、C2棘突与乳突尖连线的中点、乳突后缘、乳突尖下缘、胸锁乳突肌后缘中点、C1～C6棘突及其两侧关节突关节和横突的前、后结节等处，在这些地方取点进行松解。俞伟等[25]取患侧的乳突、枕骨结节下，寰枕筋膜、枕后腱弓筋膜的附着点处，C2～C3棘突间隙及两侧夹脊穴、C2～C3横突后结节和尖部、C2～C3关节突关节，胸锁乳突肌乳突后方附着点处，斜方肌、头夹肌、头下斜肌的肌肉附着点处，进行针刀松解。马云[26]在患侧斜方肌和胸锁乳突肌起止点及肌腹处取压痛点或条索状结节进行松解。乔晋琳等[27]在项韧带、寰椎后弓、斜方肌筋膜、小直肌等处寻找阳性反应点，针刀到达骨面后纵切3～5刀，横行剥离2～3下，刀下有松动感时出针。孙立强[28]在C2棘突尖（头下斜肌及头后大直肌起点）、C2横突尖（头上斜肌起点、头下斜肌止点）、下项线（头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌止点）处取点进行针刀松解。郭建中等[29]取双侧斜角肌的压痛点进行针刀松解。
田红宾[30]认为颈源性头痛的治疗可分为枕部神经卡压型、寰枕筋膜挛缩型、寰齿关节错位型。枕部神经卡压型定点在C2棘突与乳突尖连线中点。寰枕筋膜挛缩型定点于枕外隆突距枕骨大孔边缘的1～1.5cm处。寰齿关节错位型定点在C2棘突及关节囊、C1～C2横突处。赖显金等[31]取点分为四步：一是选取以压痛点及软组织结节条索处，选择C1～C3棘突和横突处的软组织压痛、硬结条索处为进针点。二是以疼痛症状神经分布选取，选枕大、枕小神经出口处。三是选取颈部肌肉起止点，选择C1横突点，松解头下斜肌及头上斜肌止点；C2横突点，松解头下斜肌及头后大直肌起点；枕骨下项线外侧部，松解头上斜肌和头后大直肌止点；乳突尖下缘、胸锁乳突肌后缘中点（耳大神经）。四是按MRITZ信号增强的肌肉起止点取点进行针刀松解。还有学者采取传统中医穴位松解进行针刀治疗。*等[32]采用针刀松解“项七针”及肌肉附着点，“项七针”：取风府及双侧风池、天柱、完骨穴。李春霖[33]取脑空穴、脑户穴、大椎穴、天宗穴，曲垣穴，针刀到达骨面纵切2～3刀横拨1刀，进行治疗。笔者对上述针刀治疗颈源性头痛的18篇文献进行统计，发现其中有共识的靶点为：神经靶点的枕大神经点6篇，枕小神经5篇，耳大神经3篇，关节突关节靶点的C2～C3关节突关节6篇，C3～C4关节突关节4篇，C4～C5、C5～C6、C6～C7关节突关节2篇，棘突靶点C2棘突6篇，C3棘突2篇，C4～C6棘突2篇，横突靶点C1横突2篇，C2横突4篇，C3横突2篇，枕外隆凸下8篇，上项线2篇，下项线2篇，乳突下5篇，肩胛上角3篇，斜方肌起止点3篇。占文献总数1/3（6篇）及以上的文献中提到相同的松解靶点有枕大神经点、枕外隆凸下、C2棘突、C2～C3关节突关节。枕大神经是引起颈源性头痛的重要神经，已被学术界公认，在神经阻滞的治疗中也常使用枕大神经阻滞来治疗颈源性头痛。枕外隆突下附着有头半棘肌、头后小直肌，松解此处可减轻对于穿行于肌肉间的枕下神经的刺激。C2棘突点的针刀松解可减轻附着于此的头后大直肌、头下斜肌对其穿行的枕大神经、枕下神经的卡压。C2～C3关节突关节的针刀治疗点为大多数学者选取，C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接，其下交通支向下进入C2～C3关节突关节，与C3脊神经后支相连接，此节段关节突关节的治疗对于改善头颈部疼痛也有重要意义。
5总结与展望
针刀疗法是基于解剖学知识对病变组织进行松解的治疗方法，在对疾病的相关解剖结构认识下结合体表压痛点进行治疗。理解颈源性头痛的发病机制以及解剖学基础能加强针刀治疗过程中选择松解靶点的准确性。周阳辉等[34]临床发现针刀治疗颈源性头痛其效果与针刀穿刺路径及深度有关。孟国礼[35]认为小针刀松解不彻底，进针层次不够会影响疗效。笔者认为，针对此种情况，使用超声引导下针刀松解颈部组织治疗颈源性头痛有其独特优势：一方面能在超声引导下先行识别病变组织使诊断病变组织更明确；另一方面还能优化传统传统针刀皮下盲视操作，深刺入骨面再提起纵切横割的方法，选择合适的病变层次进行松解，同时实时监控下减少对血管神经的伤害。将超声引导与针刀治疗结合，能为针刀治疗增加科学依据，有效提高治疗准确性，提高临床治疗效率，可能是未来针刀学科发展和研究的方向之一。
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