六、门诊大额疾病管理
3.如何进行门诊大额疾病的复审？
复审时间为5月1日至6月30日、10月1日至11月30日。
提供资料:恶性肿瘤、尿*症透析、器官移植后使用抗免疫排斥调节剂、慢性肺源性心脏病只需提供《门诊大额疾病手册》；精神分裂症需提供《门诊大额疾病手册》医院出具的诊断建议书；其余门诊大病提供:《门诊大额疾病手册》、医院针对相关疾病由副主任及以上医师开具的诊断建议书和近两个月内门诊相关疾病化验检查结果原件或近两个月内住院病历（未出院的提供相关疾病化验检查结果）的复印件。交所在单位医保员统一报集团公司社保部医保部门。
4.门诊大额疾病患者就医有何规定？
(1)门诊大病患者在医院和定点药店就诊时，须出示《大额疾病诊疗手册》和医保IC卡。
(2)门诊大病患者在医院所开药品及检查，或在定点药店所开药品，必须符合门诊大病药品目录、诊疗项目目录范围，而且是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。
(3)门诊大病患者在医院或定点药店开药，药量限定为常规治疗一月量。
5.门诊大额疾病可享受哪些待遇？
门诊大病患者在医院和定点药店所发生的费用结算：属于个人自付的部分，用个人账户或现金与医院或定点药店结算；属于统筹基金支付的部分，由集团公司社保部与医院或定点药店结算。
尿*症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂费用基本医疗保险报销75%，其余15种门诊大病发生的门诊费用基本医疗保险报销70%，6种（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性肾病综合征、冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后、重症肌无力、帕金森病）按限额支付。
6.职工使用医疗保险谈判药品如何管理？
谈判药品是指山西省人社厅《关于规范部分价格昂贵医保药品使用管理的通知》（晋人社厅发〔〕99号）涉及的32种药品（部分国家谈判药品和本省谈判药品）。参保患者使用谈判药品的医保待遇准入实行申请、鉴定、审核、备案制度。
(1)准备申请资料。①住院病历复印件（含病理诊断、影像报告）或门诊病历（须有谈判药品治疗方案和治疗记录，并盖章）；②诊断建议（证明）书；③专门机构特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告单）；④门诊大额疾病诊疗手册信息页复印件。*斑变性、多发性硬化症提供门诊诊疗手册信息页复印件；⑤一寸红底照片1张。(2)填表。参保患者到医院医保科领取《太原局集团公司职工医保谈判药品使用申请表》（附件5）,并填写相关内容。(3)责任医师鉴定。医院医保科指定本院责任医师，对患者提交的申请资料及《太原局集团公司职工医保谈判药品使用申请表》进行审核、评估，填写审核结果并签字确认。(4)医院医保科复核。医院医保科对申请材料和责任医师签字确认的《太原局集团公司职工谈判药品使用申请表》进行复核，符合准入条件的，盖章确认；不符合条件的，向参保患者说明。(5)社保部医疗生育科备案。医院将全部资料报太原局集团公司社保部医疗生育科（或区域管理办公室）审核后，符合条件的发给《谈判药品使用诊疗手册》，可享受一个年度的谈判药品医保待遇。谈判药品待遇资格自《谈判药品使用诊疗手册》核发之日生效。一年后仍需继续使用谈判药品的，须重新申请。
参保患者使用谈判药品基本医疗保险结算标准按照山西省人社厅《关于将曲妥珠单抗注射液等32种谈判药品纳入省直医疗保险门诊大额疾病用药范围管理的通知》（晋人社厅发〔〕24号）执行。来源
太原铁道