解构四逆汤（中）
接上期：解构四逆汤（上）三、两个小方证：甘草干姜汤与干姜附子汤“先人们开始时，对简单的症状选择了适宜于改善该症状的生药或复合物，掺在一起煎服，如果有良效，这一经验就固定化起来。以后又有意识地应用到与开始的目标不相同的症状上，如果又有良效，便进一步把这一经验固定化起来。就这样，一步一步把应用经验扩大开来。”（远田裕正语）。甘草干姜汤与干姜附子汤既是小方，又是药对，它们是构成四逆汤类方的重要部件。1.甘草干姜汤甘草干姜汤是组构四逆汤类方的核心方药，也是通往四逆汤类方的第一块基石。尾台榕堂在《类聚方发挥》中认定，甘草干姜汤证是“厥而烦躁，多涎沫者”。远田裕正（《汉方之临床》年第29卷12期）认为，我们还要进一步认识到甘草干姜汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系，这样才能够更加深入了解药证的具体表现。如甘草干姜汤证进一步解构如下：厥（干姜）而烦躁（甘草），多涎沫（甘草干姜）者。康治本第11条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反服桂枝得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之。”宋本《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝（欲攻其表，此误也。）得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”甘草干姜汤方：甘草四两，干姜三两。同一条条文，在两种文本中的叙说有好几处细微的差异。宋本《伤寒论》比康治本增添了许多说明性的文字，这意味着康治本的年代更为古远。论中的小方，药味虽简单却能救治突发的危症，如宋本《伤寒论》第29条中的甘草干姜汤与芍药甘草汤就是活生生的例子。初学者也许觉得这2个子方合在一起也只有3味药，为什么不合方呢？大冢敬节认为，大论是讲究诊疗先后的规律，“厥逆，咽中干，烦躁，吐逆”，是走向休克的危症，“脚挛急”并不会威胁到生命，因此首先要以重笃的甘草干姜汤证为目标。如果甘草干姜汤与芍药甘草汤合方，作用会减弱，临床之际就难以举重。这种认识也符合传统中医理论，中医理论针对这一类现象用“有形之血不能速生，无形之气所当急固”来加以论叙。总之，这一条条文内涵丰富，值得细细体味。大冢敬节还注意到与其相对应的宋本《伤寒论》中的第67条苓桂术甘汤证，第68条芍药甘草附子汤证，第69条茯苓四逆汤证，第70条调胃承气汤证。它们如果组合为一条就可以看作是宋本第29条的升级版。令人惊讶的是，在康平本中真的是四条合为一条，其云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗病不解，反恶寒者，芍药甘草附子汤主之。发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”这两条条文都发生在各自不同的患者身上，由于医者不能正确把握“汗、吐、下‘可与不可’”的治法以及“太过”与“不及”的底线，引起了疾病的逆变。如宋本第29条由于患者是桂枝加附子汤证，“不可”用桂枝汤发汗，强行使用桂枝汤以后，出现甘草干姜汤证与芍药甘草汤证。接下去叙说由于发汗“太过”，容易出现伤阴亡阳的四逆汤证，以及发汗“不及”出现化热成燥的调胃承气汤证。每一条条文都有四种方证，转眼之间病情瞬息万变、急转直下，真实地再现了尘土飞扬的临床现场，颇有深入研究的价值。学习《伤寒论》还要联系《金匮要略》。如《金匮要略》就甘草干姜汤证提到了“多涎唾”“必遗尿，小便数”等症状，这些症状的背后就告诉了我们甘草干姜汤的功效，即此方具有较强的阻止体液（血液）流失而恢复正常水液代谢的功能，这就是《重校药征》所谓“甘草干姜汤能够阻止体液流失”的经典文本根据，大量的临床应用也证实了这一点。如《岳美中医案》中有一个鼻血滴沥不止的患者，成功使用甘草干姜汤而治愈的案例：阎某，男，2l岁。素患鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，3日始归家。当晚6时许开始衄血……历时5个多小时不止。家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人。抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤：甘草9g，炮干姜9g。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12g，水煎服，日2次。后追访，未复发。2.干姜附子汤尾台榕堂在《类聚方发挥》中认定，干姜附子汤证是：下利、烦躁而厥者。干姜附子汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：下利（附子、干姜）烦躁（干姜）而厥（干姜、附子）者。干姜附子汤证与四逆汤证在厥逆的程度上有什么不同？为什么四逆汤要去掉甘草？干姜附子汤证比四逆汤证在厥逆的程度上要减轻一些，甘草反发汗的能力大于反泻下的能力。在患者厥逆程度稍轻，又没有汗出不止的情况下，可以把四逆汤中的甘草减去，变成干姜附子汤。康治本18条所描叙的干姜附子汤证：发汗若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜一两半，附子一枚生用，温服再服。宋本61条则是：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。宋本是“下之后，复发汗”，治疗程序颠倒，应该以康治本“发汗若下之后”为是。对这条条文的理解，我是读了李同宪、李月彩的《〈伤寒论〉现代解读》后才逐渐清晰起来的。“夜而安静”的烦躁是阴病的烦躁，阳证的烦躁是日夜不分的。“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热”，用以排除三阳病的主症，进一步确定是阴证的干姜附子汤证。“无大热”是无表热，这在宋本63条麻杏石甘汤中也是如是说的。李同宪认为此条“发汗若下之后”“脉沉微”是外感发热过程中患者大量脱水，处于低血容量状态，也就是患者处于休克代偿期，机体代偿能力发生作用，引起交感神经的兴奋。西医认为，人体白天交感神经兴奋，夜间副交感神经兴奋。在白天交感神经兴奋时，机体的交感神经重叠的兴奋，造成了“昼日烦躁不得眠”。夜间人体生理性副交感神经兴奋，抵消了疾病引起的交感神经的兴奋，因此“夜而安静”。这种生物钟的生理病理观象，在宋本30条中出现的“夜半手足当温，两脚当伸”也是这个道理。远田裕正认为，外感发热过程中患者大量脱水，处于低血容量状态。夜间人体消耗减少，因此稍为安静；白天体液消耗稍大，因此昼日烦躁不得眠。内科杂病中也存在一种值得我们深思的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的干姜附子汤证，这是我从渔民夏成锡告诉我的一个病例中发现的临床现象。夏成锡是我《中医人生》里一个喜欢钻牛角尖的久病成医的真实人物。他虽然没有受过正规的教育，但却是一个极有悟性的人。他对《伤寒论》与《金匮要略》的理解不一定都合理，但也不乏精到之处。40多年来，我们一直密切交往，我时常在他的口中听得一些闻所未闻的、不按常理出牌的故事。这里叙说的是他7年前的一个病例。一个40岁安徽来温州打工的农民，住在夏成锡的附近。因患右偏头痛10多年，经夏成锡介绍来我诊所诊治。患者姓李，消瘦颟顸，面色暗*，神经质样，典型的小柴胡体质。偏头痛经西医TCD检查确诊为血管神经性头痛，多种疗法均不见好转。每周多次发作，发作时有头晕、烦躁。发作过后一切如常，患者也已经习惯了。低血压，手凉不温。脉弦紧，舌淡红，苔薄白。腹诊，发现腹肌薄而紧张。大小便正常，食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷，7帖。患者回去以后就没有了消息。3个月以后的一个夜晚，接到了夏成锡的一个电话，他不无自得地告诉我李姓患者的一些情况。他说，患者服用四逆散加味后没有什么变化，发作次数、延续时间、程度都没有改善，因此就原方继续再服用7帖。服后还是没有动静，患者就自行停止了治疗。夏成锡知道后就毛遂自荐为其诊治。当他询问病情时，发现了一个没有引起所有医生注意的特征性症状，就是近年来偏头痛发作的时间都在白天，夜间相对来讲比较平静。他想到了干姜附子汤条文中的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这句话，于是就投干姜附子汤7帖。方药为：干姜5g，附片10g。服药后，患者偏头痛发作时比任何一次都要剧烈，由于事先夏成锡已经有过吩咐，交代过患者如果症状加剧不要恐慌，反而有利于疾病的治愈。因此，患者继续服药不停，一周后状态有所好转。于是，原方连续服用1个月，偏头痛渐渐得以控制，只有偶尔发作几次，持续时间也不长。停药观察期间，偏头痛没有发作。现在停药近2个月了，患者尚未复发，忍不住兴奋地打电话给我。听了夏成锡的这个电话后，我受到极大的震动与冲击。我一下子转不过弯来，语无伦次地发问：“阿锡，你为什么会把《伤寒论》条文的内容直接用于患者身上呢？”对于我的无理责问，夏成锡感到迷惑，他不高兴地反问：“把《伤寒论》条文的内容直接用于患者身上不行吗？”我无言以对，感到尴尬不已。转口说：“你是对的，但是一般中医师治疗偏头痛是禁忌使用附子、干姜等药物的。你不合常理啊！当时有没有考虑到这一点？”夏成锡的回答更使我哭笑不得：“你不是一再强调，方证辨证时不要考虑病机、病因、药性、药理吗？”那个夜晚我辗转难眠，看来自己的内心对于随证治之的方证辨证的概念掌握得并不是那样地牢不可破啊！《伤寒论》中明明白白的条文，但我为什么不会直截了当地去理解呢？说一句老实话，几十年来我反反复复地读过、背过、教过这条条文，但是却没有像他那样去运用过，一次也没有。再说我开始的辨证也有问题，患者低血压，消瘦颟顸，面色暗*，手凉不温，发现腹肌薄而紧张，应该具有太阴病四逆辈证的倾向，然而我错误地判断为少阳病的四逆散证。夏成锡在电话快结束时候的询问，更使我羞愧难言。他有理不饶人地说：“娄老师，请你告诉我，我对于‘昼日烦躁不得眠，夜而安静’这句话的理解与运用有没有道理？有没有不够的地方？”我非常震惊，也非常羞愧。等我缓过气来以后，我对电话那一头的夏成锡说：“听了你的治疗病案我非常高兴，你的理解非常准确，你的判断非常直观。对于这一条条文的理解，你比我到位。但是要注意条文中的‘不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者’这一段，也是不可省略的，它是表示病证处于三阴病阶段，或患者体能衰弱，这个判断是使用干姜附子汤的前提条件。”电话那一头的夏成锡没有动静，他可能不大理解我这一套理论的说辞，也许他从根本上就不同意我的意见。夏成锡的这个电话，促使我进行了一场严肃的思考。过去自己往往囿于教科书的思维，有时会忽视了一般最普通的常识。分析、归纳、综合的抽象思维往往以医师自身直觉思维的日益迟钝、麻木为代价。正如电影《肖申克的救赎》中的一句台词所责问的那样：“你的大脑是不是已经被体制化了？你的上帝在哪里？”因此，努力保持自身知觉的敏感性就显得格外重要。后来，我运用夏成锡的方法，治疗过“昼日发作，夜而安静”的干姜附子汤证多例，比较有效的有2例。一例是12岁女孩，哮喘经常发作，瘦长虚弱，脸色苍白，发作都在昼日，夜间很少咳喘，投药1周有效，继续治疗2周而治愈。一例是30岁男青年，患慢性荨麻疹10年，发作频繁，差不多每日发作1～2次，每次发作都伴有恶风与烦躁。体质一般，大便稍结。发作都在昼日，夜间没有发作的记录，投药半月未见效果，继续治疗一个月有明显减轻。发作时的头痛程度减轻，伴随的症状也减轻。后来失去联系，所以不能得知远期效果。想不到，6年以后这个病案还有了一个后续的故事。去年（年）4月《中医人生》繁体版在台湾漫游者出版社出版，出版以后我去了一趟台北。利用这个机会，我到了好多书店与图书馆去寻找汉方医学方面的资料。有一天下大雨，我在台北图书馆里翻阅日本汉方医学文献。在千叶古方派医生的资料中，看到了和田正系的《汉方治疗提要》《草堂茶话》；藤平健的《中医临床新效全集》《汉方处方类方鉴别便览》《汉方选用医典》；小仓重成的《自然治愈力的力量》《汉方概论》（与藤平健合作）；伊藤清夫的《食养与汉方》；西泽有幸的《临床东洋医学概论》《东洋医学的导引》；山田光胤的《汉方处方应用的实际》；寺泽捷年的《汉方开眼》《和汉诊疗学》。平时渴望已久的书籍，一下子出现在眼前，真是大开眼界，一饱眼福啊。后来在翻阅秋叶哲生的《奥田谦藏研究·增补版》时，知道了奥田谦藏是千叶古方派的创始人，以上这些医生基本上都是他的学生。读着读着，偶然之间看到了一本有关《〈伤寒论〉梗概》研究的文章，其中提到奥田谦藏使用干姜附子汤的临床心得的一段文字：体力が減退しているその他の様々な状態で、昼間に異和状態が強く夜間に楽になるような病態であるならば、この湯の適応する可能性があります。大いに研究していきましょう。”大致的意思如下：“各种各样的疾病在体力减退的状态下，白天出现异常的状态，夜间变得轻松的话，就有适应这个（干姜附子）汤的可能性，这件事值得我们再深入地研究下去。”想不到奥田谦藏对于干姜附子汤的临床应用经验和夏成锡的治案不谋而合，真是令人不胜惊喜啊。我匆匆忙忙地把它抄了下来。这种穿越时空的“方证相对应”的实例既是事出意外，又是情理之中。这就是徐灵胎所谓的“方之治病有定”。正像王宁元老师在其译作《〈金匮要略〉研究》的译后小记中所说的：“在某种场合、某种情况下只有借凭《伤寒论》式思维才能够最大程度地逼近疾病的本质。”日本汉方家对于时间性的方证现象一贯比较注意。譬如《〈金匮要略〉研究》中的水气病篇就记载了这方面的珍贵资料：“越婢加术汤与防己*芪汤有虚实之别。使用越婢加术汤的患者肌肉紧凑，亦有口渴，是一种紧张感的浮肿；而适宜防己*芪汤的患者，为柔软性的浮肿，皮肤没有紧张性的力度。如果病情为早晨无明显异常，至傍晚出现浮肿者一类，则不宜选择越婢加术汤，而应当使用防己*芪汤、八味肾气丸类。”日本汉方家远田裕正认为，康治本18条是未经整理过的原始条文，其特异性有二：①条文的开头部分是“发汗若下之后”误治的记录，而不是“太阳病”“太阴病”或“中风”“伤寒”等理论性用语；②药方的方名与药方中的药物名一致，如这个方名为“干姜附子汤”，药方中的药物也是“干姜、附子”两味，这在康治本中是带有规律性的。其中被认为是例外的是康治本第29条的甘草干姜汤、芍药甘草汤的条文。其条文的开头也有“伤寒……”等字句，这是为了表示不应该投与桂枝汤发汗的例子，而条文真正的着眼点是在后面的“反与桂枝汤”发汗后的“变证”所论及的条文。越是这种条文，其原始性表现最充分，更需要我们用直观的思维去解读。－END－有用就扩散有用就点在看I版权声明
本文摘自《娄绍昆讲经方》
作者/娄绍昆，娄莘杉。编辑/刘继芳
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